Італія змогла реформувати свою психіатрію. Чи зможе Україна?
Світовий досвід радикальних змін у психіатрії – причому успішний – існує. Приклад – італійська реформа 1978 року.
До реформи система психіатрії в Італії виконувала дві функції: опікунсько-репресивну (захист суспільства від безумців) і гуманітарно-санітарну (реалізація опіки та лікування осіб із психічними розладами), причому перша функція була переважаючою. Структура лікування й утримання пацієнтів у психіатричній лікарні нагадувала тюремну. Психіатри Італії місяцями утримували пацієнтів у психіатричних закладах, стверджуючи, що люди проблемні та небезпечні.
Реформа мала на меті поступово ліквідувати психіатричні лікарні довготермінового перебування та передбачала створення комплексної об'єднаної і надійної громадської служби психіатричної допомоги.
Мета громадської медико-соціальної допомоги – змінити практику ізоляції психічно хворих у великих установах, сприяти їхній інтеграції в суспільство, створюючи умови, що стимулюють їхню соціальну активність і водночас сприяють тому, щоб не піддавати їх занадто значним соціальним впливам.
Деінституціоналізація психіатрії в Італії почалася в Трієсті і потім була проведена в державному масштабі. Натхненником і автором італійської психіатричної реформи виступив італійський психіатр Франко Базалья. Ще до того, як Базалья почав реформу в Трієсті, він реорганізував психіатричну лікарню в Горіції, перетворивши її на терапевтичну громаду.
Бувши з 1961 року директором психіатричної лікарні в Горіції, Базалья зайнявся її реорганізацією, спочатку спираючись на ідеї Джонса Максвелла про терапевтичну громаду. Він спрямував зусилля на ліквідацію системи примусової ізоляції, усунення традиційних бар'єрів між психічно здоровими людьми і душевнохворими та на розвиток суспільних служб, які забезпечують проживання пацієнтів за межами стаціонару. Символами цієї ініціативи в лікарні стали скасування форменого одягу медичного персоналу та припинення використання ключів. У результаті лікарню було перетворено на установу з відкритим доступом.
Умови життя пацієнтів у психіатричній лікарні Горіції покращилися, відбулася гуманізація ставлення персоналу. Відмовилися від електросудомної терапії, зменшили або ретельно контролювали медикаментозне лікування. Скасували заходи фізичного обмеження, у кожного пацієнта з'явився своя шафа, де він міг зберігати особисті речі. Було відкрито кафе, в якому працювали пацієнти і яке стало місцем зустрічей і зборів. Жінки почали користуватися косметикою, чоловікам уже не голили голову, і разом із доглянутою зовнішністю до пацієнтів поверталося їхня гідність. Пацієнти на рівних спілкувалися з лікарями, стали організовувати групи за інтересами: майстрували, займалися рукоділлям, спортом.
За пропозицією Базальї працю пацієнтів всередині лікарні зробили оплачуваною. Крім того, багато пацієнтів лікарні стали працювати поза її межами (в лікарні вони лише жили). Щодня проводилися загальні збори персоналу і пацієнтів, на яких вирішувалися поточні проблеми й обговорювався хід реформи. Спочатку на зборах панував хаос, кожен намагався висловитися, і пацієнти прагнули говорити про свої особисті проблеми. Однак поступово замість особистих проблем стали обговорюватися політичні та соціальні, і саме на цих зборах було прийнято більшість рішень про подальший перебіг реформи, оцінювалися її попередні етапи.
До 1968 року лікарня в Горіції стала терапевтичною громадою, а кількість пацієнтів завдяки виписці одужалих зменшилася наполовину.
Загалом процес перетворення інституту був складним і важким. У межах лікарні виявилися проблеми, особливо з профспілками і медсестрами, які не почувалися на робочому місці достатньо захищеними і мали серйозні труднощі при відмові від традиційної ролі «наглядачів», необхідній для того, щоб набути і проявити професійні якості. За межами лікарні мали місце конфлікти з організаціями захисту пацієнтів і з прокуратурою через вихід пацієнтів із лікарні, видозміну примусової госпіталізації та скасуванням довічних ув'язнень у лікарні. Також виникали конфлікти з місцевим населенням, яке вперше було змушене контактувати зі стражданням, нещастям і відхиленнями, раніше прихованими завдяки психіатричній лікарні і всередині неї. Але в Трієсті поряд із конфронтацією почався процес, який більше не міг бути проігнорований або перерваний.
Із 1975 по 1980 рік, коли в лікарні тривала робота зі впровадження змін і звільнення пацієнтів, персонал став проявляти потребу залишати стіни установи та здійснювати соціальний супровід пацієнтів, які провели в лікарні тривалий час, підтримувати їх у щоденних турботах, сприяти їхньому поверненню в місто, сім'ю, в соціальну структуру й установи, полегшити їхні пов'язані з захворюванням страждання в соціумі.
Із 1975 по 1977 рік персонал обладнав в провінції Трієста сім «спостережних пунктів» – центрів психіатричної допомоги. Вони розміщувалися в різних районах міста і були розраховані на район охоплення обслуговуванням, що становить близько 40 000 осіб. Бувши свого роду наглядовими пунктами в суспільстві, створеними, щоб відповідати потребам пацієнтів, відпущених із лікарні, вони стали альтернативою лікарні при «несенні тягаря» і наданні допомоги всім людям із психічними проблемами. Для гострих пацієнтів створили спеціальне відділення, що адміністративно не відноситься до лікарні. При відділенні екстреної медичної допомоги в лікарні загального профілю була налагоджена робота цілодобового прийому викликів служби в складі одного лікаря і двох медсестер. Її мета – знизити кількість недобровільних госпіталізацій, поліпшити кризове й екстрене втручання і направити постійне збільшення кількості людей, які потребують допомоги, безпосередньо в центри психіатричної допомоги, минаючи психіатричну лікарню.
Перехід від закону «Про психіатричну допомогу» 1904 року (в якому особа з психічним захворюванням визначалася через поняття «небезпека для себе та оточуючих» і передбачалося створення соціального інституту психіатричних лікарень із метою усунути, локалізувати цю небезпеку) до реформістського «закону 180» 1978 року, що ним затверджувалося право особи, яка страждає на психічне захворювання, на добровільну допомогу в суспільстві, ознаменувався не тільки зміною в законодавстві, але зміною теорії і практики. І він ознаменувався відмовою від прирівнювання психічного захворювання до соціальної небезпеки, наданням особі з психічним захворюванням можливості зайняти соціальний стан повноправного громадянина і забороною на будівництво нових психіатричних лікарень.
Найважливіші положення Закону 180 полягали в наступному:
- Місце надання психіатричної допомоги належало перенести з психіатричних лікарень у громадські центри психіатричної допомоги, вперше організовані за принципом поділу на округи або райони, щоб забезпечити зв'язку та інтеграцію зі службами і громадськими ресурсами.
- Не повинен був дозволятися прийом нових пацієнтів до чинних психіатричних лікарень. Також заборонялося будівництво нових психіатричних лікарень.
- У лікарнях загального профілю слід відкрити психіатричні відділення з обмеженою кількістю ліжок (не більше 16). З урахуванням того, що такі відділення належало відкрити в 320 лікарнях, кількість ліжко-місць планувалося приблизно рівним 1 на 10 000 жителів.
- Недобровільні госпіталізації повинні становити виняткову міру втручання, яка застосовується лише у випадках, коли амбулаторне лікування відкидається пацієнтом і коли водночас не можна отримати доступ до відповідних громадських служб.
- Недобровільна госпіталізація заборонена, поки не порушено жодного закону; термін перебування в психіатричних відділеннях при звичайних багатопрофільних лікарнях не перевищує двох тижнів, після закінчення яких психіатричне лікування проводиться в суспільстві.
Донині Італія є єдиним прикладом національної політики і єдиним випадком особливого закону про психіатричну допомогу, коли громадська психіатрія була прийнята в якості основи психіатричної допомоги.
У звіті, підготовленому за підсумками Європейської конференції ВООЗ (січень 2005), зазначалося, що після прийняття Закону 180 у пацієнтів з'явилися ширші можливості брати безпосередню участь у житті суспільства.
Повертаючись до України, можна стверджувати, що ми маємо психіатрію, яка існувала в Італії до 1978 року: пацієнтів місяцями утримують у психіатричних закритих стаціонарах, застосовують сильнодіючі препарати, до яких за час перебування виникає залежність. Психіатр на власний розсуд, не посилаючись ні на які медичні показники, вирішує, виписувати людину чи ні. Молодший персонал, що найчастіше виконує функції наглядачів, принижує хворих та застосовує силу. Все це – щоденні звернення зі скаргами від пацієнтів психіатричних установ.
Звичайно, реформа у нас іде не шляхом продуманих кроків, як це відбувалось в Італії, але й у тому вигляді, як сьогодні існує, психіатрію залишати не можна, тим паче що є успішний досвід.
