Италия смогла реформировать свою психиатрию. Сможет ли Украина?

Мировой опыт радикальных изменений в психиатрии — причем успешный — существует. Пример — итальянская реформа 1978 года.

До реформы система психиатрии в Италии выполняла две функции: попечительно-репрессивную (защита общества от безумцев) и гуманитарно-санитарную (реализация опеки и лечения лиц с психическими расстройствами), причем первая функция была преобладающей. Структура лечения и содержания пациентов в психиатрической больнице напоминала тюремную. Психиатры Италии месяцами удерживали пациентов в психиатрических учреждениях, утверждая, что это проблемные и опасные люди.

Реформа преследовала цель постепенно ликвидировать психиатрические больницы долгосрочного пребывания и предусматривала создание комплексной объединенной и надежной общественной службы психиатрической помощи.

Цель общественной медико-социальной помощи — изменить практику изоляции психически больных в крупных учреждениях, способствовать их интеграции в общество, создавая условия, стимулирующие их социальную активность и одновременно способствующие тому, чтобы не подвергать их значительным социальным воздействиям.

Деинституционализация психиатрии в Италии началась в Триесте и затем была проведена в государственном масштабе. Вдохновителем и автором итальянской психиатрической реформы выступил итальянский психиатр Базалья. Еще до того, как Базалья начал реформу в Триесте, он реорганизовал психиатрическую больницу в Гориции, превратив ее в терапевтическую общину.

Будучи с 1961 года директором психиатрической больницы в Гориции, Базалья занялся ее реорганизацией, сначала опираясь на идеи Джонса Максвелла о терапевтической общине. Он направил усилия на ликвидацию системы принудительной изоляции, устранения традиционных барьеров между психически здоровыми людьми и душевнобольными, и на развитие общественных служб, обеспечивающих проживание пациентов за пределами стационара. Символами этой инициативы в больнице стали отмена форменной одежды медицинского персонала и прекращение использования ключей. В результате больница была преобразована в учреждение с открытым доступом.

Условия жизни пациентов в психиатрической больнице Гориции улучшились, состоялась гуманизация отношения персонала. Отказались от электросудорожной терапии, уменьшили или тщательно контролировали медикаментозное лечение. Отменили меры физического ограничения, у каждого пациента появился свой шкаф, где он мог хранить личные вещи. Было открыто кафе, в котором работали пациенты, и которое стало местом встреч и собраний. Женщины начали пользоваться косметикой, мужчинам уже не обривали голову, и вместе с ухоженной внешностью к пациентам возвращалось их достоинство. Пациенты на равных общались с врачами, стали организовывать группы по интересам: мастерили, занимались рукоделием, спортом.

По предложению Базальи труд пациентов внутри больницы сделали оплачиваемым. Кроме того, многие пациенты больницы стали работать за ее пределами (в больнице они только жили). Ежедневно проводились общие собрания персонала и пациентов, на которых решались текущие проблемы и обсуждался ход реформы. Сначала на собрании царил хаос, каждый пытался высказаться, и пациенты стремились говорить о своих личных проблемах. Однако постепенно вместо личных проблем стали обсуждаться политические и социальные, и именно на этом собрании было принято большинство решений о дальнейшем ходе реформы, оценивались ее предыдущие этапы.

К 1968 году больница в Гориции стала терапевтической общиной, а количество пациентов, благодаря выписке выздоровевших, уменьшилась наполовину.

В целом процесс преобразования института был сложным и трудным. В рамках больницы возникли проблемы, особенно с профсоюзами и медсестрами, которые не чувствовали себя на рабочем месте достаточно защищенными и не хотели отказываться от традиционной роли «надзирателей». За пределами больницы возникали конфликты с организациями защиты пациентов и с прокуратурой из-за выхода пациентов из больницы, видоизменения принудительной госпитализации и отмены пожизненных заключений в больнице. Также возникали конфликты с местным населением, которое впервые было вынуждено контактировать со страданием, несчастьем и отклонениями, ранее скрытыми в  психиатрической больнице. Но в Триесте наряду с конфронтацией начался процесс, который не мог быть проигнорирован или прерван.

С 1975 по 1980 год, когда в больнице продолжалась работа по внедрению изменений и освобождению пациентов, персонал стал проявлять покидать стены учреждения и осуществлять социальное сопровождение пациентов, которые провели в больнице длительное время, поддерживать их в ежедневных заботах, способствовать их возвращению в город, семью, в социальную структуру и учреждения, облегчить их связанные с заболеванием страдания в социуме.

С 1975 по 1977 год персонал оборудовал в провинции Триеста семь «наблюдательных пунктов» — центров психиатрической помощи. Они размещались в разных районах города и были рассчитаны на район охвата обслуживанием, составлявший около 40 000 человек. Будучи своего рода наблюдательными пунктами в обществе, созданными, чтобы отвечать потребностям пациентов, отпущенным из больницы, они стали альтернативой больнице при «несении бремени» и оказании помощи всем людям с психическими проблемами. Для острых пациентов создали специальное отделение, административно не относящееся к больнице. При отделении экстренной медицинской помощи в больнице общего профиля была налажена работа круглосуточного приема вызовов службы в составе одного врача и двух медсестер. Ее цель — снизить количество недобровольных госпитализаций, улучшить кризисное и экстренное вмешательство и направить постоянное увеличение количества людей, нуждающихся в помощи, непосредственно в центры психиатрической помощи, минуя психиатрическую больницу.

Переход от закона «О психиатрической помощи» 1904 г. (в котором лицо с психическим заболеванием определялась через понятие «опасность для себя и окружающих» и предусматривалось создание социального института психиатрических больниц с целью устранить, локализовать эту опасность) до реформистского «закона 180» 1978 г., которым утверждалось право лица, страдающего психическим заболеванием, на добровольную помощь в обществе, ознаменовался не только изменением в законодательстве, но и изменением теории и практики. Это были отказ от приравнивания психического заболевания к социальной опасности, предоставление лицу с психическим заболеванием возможности занять социальное положение полноправного гражданина и запрет на строительство новых психиатрических больниц.

Важнейшие положения Закона 180 заключались в следующем:

• Место оказания психиатрической помощи надлежало перенести из психиатрических больниц в общественные центры психиатрической помощи, впервые организованные по принципу разделения на округа или района, чтобы обеспечить связь и интеграцию со службами и общественными ресурсами.
• Запрещался прием новых пациентов из действующих психиатрических больниц. Также запрещалось строительство новых психиатрических больниц.
• В больницах общего профиля открывались психиатрические отделения с ограниченным количеством коек (не более 16). С учетом того, что такие отделения планировалось открыть в 320 больницах, количество койко-мест примерно равнялось 1 на 10 000 жителей.
• Недобровольная госпитализация становилась исключительной мерой вмешательства, применявшейся только в случаях, когда амбулаторное лечение не принималось пациентом и когда одновременно нельзя было получить доступ к соответствующим общественным службам.
• Недобровольная госпитализации запрещалась, пока не был нарушен ни один закон; срок пребывания в психиатрических отделениях при обычных многопрофильных больницах не должен был превышать двух недель, по истечении которых психиатрическое лечение проводится в социуме.

Пока Италия является единственным примером национальной политики и единственным случаем особого закона о психиатрической помощи, когда общественная психиатрия принята в качестве основы психиатрической помощи.

В отчете, подготовленном по итогам Европейской конференции Всемирной организации здравоохранения (январь 2005 г.), отмечалось, что после принятия Закона 180 у пациентов появились более широкие возможности принимать непосредственное участие в жизни общества.

Возвращаясь к Украине, можно утверждать, что мы имеем психиатрию, которая существовала в Италии до 1978 года: пациентов месяцами удерживают в психиатрических закрытых стационарах, применяют сильнодействующие препараты, от которых за время пребывания возникает зависимость. Психиатр по своему усмотрению, не ссылаясь ни на какие медицинские показатели, решает, выписывать человека или нет. Младший персонал зачастую выполняет функции надзирателей, унижает больных и применяет силу. Все это — ежедневные обращения с жалобами от пациентов психиатрических учреждений.

Конечно, реформа у нас идет не путем продуманных шагов, как это происходило в Италии, но и в том виде, в котором она сегодня существует, психиатрию оставлять нельзя, тем более что есть успешный опыт.