«Люди стали платити більше, а держава менше» – коротко про медреформу

Зазвичай якщо мова заходить про медичну реформу, її прихильники та противники починають ламати списи, наводячи раціональні аргументи та просто фонтануючи емоціями. У всіх різні погляди на цю проблему, різні критерії оцінки й тим більше різний ступінь володіння інформацією. Власне, говорити про медреформу можна нескінченно, тому ми вирішили зосередитися на одному питанні: чому ця реформа загалом така популярна, якщо вона фактично скасовує безкоштовну медичну допомогу? Про це у своєму інтерв’ю GreenPost розповідає медичний експерт Дмитро Підтуркін, засновник Української медичної експертної спільноти.

– Куди ділася 49 стаття Конституції про безкоштовну медичну допомогу?

– Вона нікуди не ділась. У тому-то й річ.

Чому приватники – наприклад, мережа «Добробуту» – почали працювати за дуже низьким тарифом системи медичних гарантій? Тому що прийом сімейного лікаря за програмою медичних гарантій оплачує НСЗУ, але під час прийому сімейний лікар пропонує піти на додаткову консультацію.

Ось у вас горло болить. Сімейний лікар говорить: «Я не можу поставити точний діагноз, ідіть до лора. А лор у нас на третьому поверсі, вартість 800 грн».

А є кабмінівська постанова 1138, де чітко вказано перелік тих послуг, які можуть надаватися населенню в державних або комунальних медичних закладах за оплату (причому за будь-який вид оплати, починаючи від страхування і т.д.). Тому коли НСЗУ та МОЗ кажуть медикам: «Якщо до вас прийшли не за направленням, то ви можете з цього пацієнта брати гроші», мені завжди цікаво, у якому нормативно-правовому акті це написано. 

– Але ж це питання вирішили введенням терміну «медичні послуги» – і Конституції, яка гарантує безкоштовну медичну допомогу, дотримано, і гроші брати можна…

– Ніде в законодавстві немає розділення на медичну допомогу та медичну послугу. У  2002 році Конституційний Суд спробував їх розділити, вказавши, що є якісь міфічні «медичні послуги, які виходять за межі медичної допомоги», але так і не спромігшись їх формалізувати, оскільки «цілісна правова дефініція поняття медичної допомоги у законах  України відсутня», тобто розділити їх неможливо. Раніше, у 1998 році, той же Конституційний Суд скасував спробу введення оплати за надану медичну допомогу, визнав неконституційною більшу частину з переліку платних послуг, затверджених Постановою КМУ 1138. З нього  залишили лише третій розділ, бо Конституційний Суд вирішив, що будь-яке медичне втручання, яке впливає на стан здоров'я або рятує життя, має бути безоплатним за 49 статтею Конституції. Це абсолютно штучне розділення: ось це медична допомога, бо вона врятувала ваше життя, а це послуга, бо вона просто поліпшила вам здоров'я. Але неправильно призначений інсулін призведе до смерті пацієнта або до критичного погіршення стану його здоров'я. Це медична допомога чи медична послуга? Ненадання практично будь-якої медичної послуги, яка впливає на стан здоров'я, призведе до погіршення здоров'я (чи навіть смерті) в майбутньому.

– Чому відмовилися від курсу на страхову медицину?

– Ми єдина пострадянська або сусідня з нами країна, яка, переходячи від бюджетної моделі фінансування системи охорони здоров'я до контрактування медичних послуг, не запровадила додаткового платежу (додаткового джерела фінансування) у вигляді цільових страхових внесків. Молдова, всі країни Балтії, Польща та країни колишнього соціалістичного табору, Казахстан, Російська Федерація – всі країни, які переходили від бюджетного утримання медицини до оплати за обсяг наданих медичних послуг, – вони всі збирають додаткові гроші. А ми такі раптом не збираємо.

Мабуть, проблема в тому, що в якийсь момент основні кредитори нашої країни вирішили, що це їм нецікаво. Адже це додаткове навантаження на бюджет, на роботодавця, а інтереси медицини нікого не цікавлять.

Введення обов'язкового медичного страхування – це стратегія дуже корисна. Це відновлення і розвиток робочої сили, створення нормального соціального середовища, коли країна стає привабливою для життя і ведення бізнесу, особливо в нинішніх економічних реаліях, коли не ресурси рухають уперед економіку, а інтелектуальна праця. Людей треба привабити, щоб вони їхали сюди працювати. Куди зараз їдуть жити програмісти? В Іспанію. Тому що працюють вони на транснаціональні компанії, а живуть там, де гарне медичне забезпечення, гарні природні умови, дешеві продукти та безпечно. Так зараз працює світ. Тому медичне страхування дало б поштовх до розвитку не лише медицини, а й узагалі економіки.

Ніхто не хотів змінювати ситуацію, бо треба буде запроваджувати додатковий платіж. З погляду держави обов'язкове медичне страхування – це збільшення державних затрат, бо означає складання кошторису витрат на здоров'я кожної непрацездатної людини, за яку має заплатити держава. Для роботодавця це також додаткові витрати, які він змушений буде нести – або на 100%, або в якомусь паритеті із працівником – для забезпечення медичного обслуговування працівника у вигляді сплати страхових внесків із заробітної плати. Це збільшує бюджетне навантаження, а отже, знижує можливості країни віддавати борги. Доки ми не віддамо боргів, нам ніхто не дозволить цього робити.

Борги, які є на цей момент, переважно були сформовані під Євро-2012. Ми мали їх віддати у 2015 році, потім їх реструктуризували, і ось зараз настає час їх віддавати. Я сподіваюся, що ми їх усе-таки віддамо і тоді зможемо самі створювати систему охорони здоров'я у своїй країні, а не отримувати написані тексти законопроєктів незрозуміло звідки.

– Реформа Уляни Супрун дуже популярна у не-медиків. Чим це можна пояснити?

– Насправді вона популярна не лише у не-медиків, а взагалі у людей, які з медициною зазвичай не стикаються. Здебільшого це молодь, ті, хто не має реальних важких захворювань, а просто проходить профогляди чи раз на кілька років спілкується з сімейним лікарем.

Наприклад, усі знають, що лікарі змушені пропонувати пацієнтам додатково оплачувати своє лікування. Адепти медреформи розповідають, що це все корупція в охороні здоров'я – а давайте це приберемо, просто примусивши лікарів краще працювати… Виходить, що раніше були корупційні схеми, ми прибираємо корупцію, запроваджуючи прозорий механізм. Це дуже позитивно.

Окрім того, зазвичай для таких людей головним є лікар першого контакту – вони більше з медициною ніде не спілкуються, окрім як у лікаря первинки. Лікар першого контакту, лікарі первинки  задоволені – в рамках першого етапу реформи фінансування охорони здоров’я вони отримали значне підняття фінансування, в середньому у 2,6 раза. Також запровадили більш friendly для пацієнта методи роботи з лікарем – електронна черга до лікаря, та можливість лікарю дати дистанційну консультацію за телефоном (насправді ніхто не розуміє, що телефоном лікар узагалі не може проконсультувати, встановити діагноз – але пацієнтові це зручно). Люди, які не стикаються з лікуванням важких захворювань, дуже гарно це все сприймають. А люди, які пов'язані з лікуванням тяжких хвороб, зауважте, дуже сильно негативно ставляться до цієї реформи – з однієї простої причини. Збільшення фінансування первинці було зроблено за рахунок інших медиків – загальне фінансування охорони здоров’я не тільки не збільшено, воно навіть зменшено, адже у 2016 році це було 4% від ВВП, а у 2019 – 2,8%.

В результаті з’явилася диспропорція у зарплаті медиків  – якщо зарплати лікарів первинки досягли 15-18 тис. грн на місяць, то середня заробітна плата у галузі залишилася на рівні 7-8 тис. грн, тобто набагато більш кваліфіковані медичні кадри – вузькопрофільні фахівці, наприклад, хірурги, не кажучи про таких необхідних зараз лікарів-інфекціоністів, отримують без перебільшення злиденну зарплатню. Лікар вищої кваліфікації – це 14-тарифний розряд зі ставкою трохи більше 5 тис. грн.

Окрім того, усі мовчать про одну просту річ: упродовж проведення медреформи значно зросли витрати на лікування з власної кишені пацієнтів. Є такий від статистики, що його офіційно веде Мінстат. Він збирає витрати домогосподарств за різними напрямками – скільки люди витрачають на те чи інше. Ось якщо ви туди зайдете і подивитись рядок «Охорона здоров’я», то побачите, що у 2016 році, коли Супрун прийшла в МОЗ, домогосподарства витрачали 87 млрд грн на медицину, а у 2019 році витрати домогосподарств склали 167,5 млрд грн.

І це платять переважно ті, хто має важкі захворювання, хто через ці реформи змушений був закупляти ліки, тому що два роки були дірки з постачанням ліків через переведення їх закупівлі на міжнародні організації, які згідно з аналізом Рахункової палати здійснювали постачання в середньому через 20 місяців після отримання попередньої оплати з держбюджету. Це ті, хто зараз змушений оплачувати в приватних лабораторіях аналізи тощо.

Тому існує чіткий розподіл: крім деяких категорій медиків, яким різко збільшилося фінансування, решта до цієї реформи ставляться негативно.