Оксана Сухорукова: «В Україні 27 мільйонів непрацюючих. За них нікому платити, якщо страхова медицина стане обов’язковою»

Медична реформа в Україні має перейти до наступного етапу після реформування первинної ланки. Зміни в спеціалізованих лікарнях почалися  з 1 квітня - цього дня стартувала реформа вторинної ланки медичної допомоги.

Реформу розпочала свого часу Уляна Супрун на посаді виконувачки обов'язків міністерки охорони здоров'я України в у 2016-му році.  29 серпня 2019 року Супрун  поступилась посадою  Зоряні Скалецькій. Остання пробула міністром до 4 березня 2020-го. Тоді крісло міністра дісталося відомому кардіохірургу Іллі Ємцю. Але вже менше, ніж за місяць, почали ширитися заяви про його звільнення. 30 березня Верховна Рада з другої спроби призначила міністром охорони здоров’я Максима Степанова.

Чи вплине це на впровадження наступного етапу медреформи і чи зможе зруйнувати нова влада здобутки попередньої, розповіла генеральний директор директорату медичних послуг МОЗ України Оксана Сухорукова.

Як би ви пояснили дитині, що таке медреформа?

Коли прийти в лікарню не страшно. Те, що ми мали до медреформи, породило мій страх. Ми до нього звикли, живемо з ним.  Зараз же йдемо до медицини, що буде повернута обличчям до пацієнта. Щоб похід до лікаря не дорівнював трагедії. Хворіти має бути не страшно. Щоб українець не стояв перед вибором: лікуватись чи оплатити навчання дитині. Щоб мав впевненість, що йому допоможуть. Діти мають знову почати мріяти бути лікарями. Бо це престижно, бо завжди будуть в професії, бо отримають найкращу освіту.

Коли в поліклініці тобі не скажуть: "Ти тут не прописаний, їдь лікуйся у свій Донецьк".  Зараз вже такого нема. Довідка є, статус отримав, можеш іти в лікарню. Коли важливо, що ти громадянин цієї країни і відчуваєш її піклування. Можеш обрати лікарню, яка тобі подобається. І отримуєш вчасну допомогу, яка тобі потрібна.

Що змінилося  з 1 квітня?

Із 1 квітня має початись наступний етап реформи. Це означає, що гроші підуть туди, куди йдуть пацієнти. Вже не буде мати значення, де ви зареєстровані. Пацієнт має прийти до свого сімейного лікаря. Якщо той вважає, що пацієнту потрібна спеціалізована допомога – він виписує електронне направлення. За ним пацієнт обирає лікарню, в яку звернеться. За те, що пацієнт прийшов у лікарню і отримав допомогу,  заклад отримує гроші від Національної служби здоров’я України, згідно з договорами, які вони підписали. Зараз відбувається процес підписання. НСЗУ заплатить за медичну допомогу і ліки, які знаходяться в межах національного переліку.

Ще є централізовані закупівлі, які йдуть зверху понад тарифи Національної служби здоров’я України. Там майже 40 напрямків. Є препарати для лікування деяких онкологічних хвороб,  від серцево-судинних захворювань, медикаменти, що використовують при пологах. Це великий перелік,  держава закуповує централізовано. Далі ліки потрапляють у лікарні, де мають надаватись пацієнтам безоплатно.

Зміниться система фінансування лікарень спеціалізованої допомоги. Зараз ми оплачуємо стіни. Не важливо, скільки туди прийшло людей, чи яку допомогу їм надали. Замість того, аби оплачувати утримання закладу, будуть оплачуватись послуги. Якщо заклад їх надав, то отримав відповідні кошти.  Не надав – не отримав.

В основі реформи є пацієнт і його безпека. І пацієнт має піти туди, де йому нададуть допомогу. Наприклад, якщо заклад каже, що має хірургію і робить операції, але там немає реанімації, то вибачте. Або хочуть підписатися на підвищений тариф на пріоритетну послугу - інфаркт, але не мають спеціалізованого обладнання. Натомість, 8 пацієнтів з цим діагнозом просто "крапають". 

Національна служба здоров’я України сформувала вимоги до лікарень, які можуть претендувати на оплату медичних послуг. У програші ті, які мають застаріле технічне оснащення. Це викликало побоювання, що  районні лікарні опинилися під загрозою закриття. Чим це має допомогти пацієнту?

Ні МОЗ України, ні НСЗУ лікарні не закривають. Є лікарня, чи немає лікарні – це рішення місцевої влади. НСЗУ не законтрактує лікарню, якщо вона не спроможна надати ці послуги, які вона заявляє. Якщо лікарня спроможна, вона обов’язково законтрактується. Я не знаю жодної лікарні, якій взагалі б відмовили у контрактуванні. Можливо не на весь пакет послуг, але на надання терапевтичних послуг може законтрактуватись майже будь-яка.

Реформа не закриває лікарні, а піднімає планку якості надання медичної допомоги. Де буде краща допомога – туди піде більше людей.

У нас на рівні області сформовані госпітальні округи. До них є вимоги. Такі, як наявність лікарень першого та другого рівня. Так звані БЛІЛи – багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування. Мають працювати цілодобово, і до них має бути годинний доїзд, або не більше, ніж 60 км. Сформувати мережу цих закладів – завдання місцевої влади. І це умова, яка має бути виконана.

Мене бентежить інше питання, як людині, яка живе в селі і не має сполучення з обласним центром, дістатися до лікарні? Живу у Васильківському районі Київської області. Мені простіше приїхати в лікарню до Києва, ніж в район. Немає автобуса. Він просто не ходить. Це дуже зачіпає медицину і отримання медичних послуг. Про це має думати керівництво на місцях: яким чином забезпечити людині доступ до соціальних сервісів.

Хірург Ілля Ємець очолив МОЗ у березні цьогоріч.  Для нього це вже друга спроба очолити міністерство. Перша була ще за президентства Януковича. Чому після його призначення голосно заговорили про побоювання щодо скасування медреформи або її видозміни?

Була низка політичних заяв. Відбувся комітет Верховної Ради з питань здоров’я нації. На ньому була спроба ОПЗЖ скасувати закон "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" і винести постанову "Про заборону реформ". Їм це не вдалося. Потім міністр презентував депутатам своє бачення реформи. Я не була присутня.

Для того, аби щось змінити, спочатку має бути ґрунтовний аналіз. До того ж грошей в системі охорони здоров’я не вистачає. І їх ніколи не вистачатиме в жодній країні. В нас є стала цифра. Вона не розмножується, не лежить на депозитах, на неї не крапають відсотки. Є світова криза, яка наближається. Поміняти модель фінансування поки важко, бо не ясно, як на це відреагує система.

Системі постійно не вистачає грошей. Якщо пацієнт заплатить частину – це залучить додаткові кошти. Я сама була прихильницею цієї ініціативи, поки не вивчила дослідження, яке проводилось в інших країнах.

Один приклад, коли за кожен візит до лікаря "первинки" треба доплатити один долар. Це ж небагато. Але після такого нововведення система стала потребувати ще більше грошей. Бо люди перестали ходити до лікаря. Звертались лише тоді, коли хвороба вже була в запущеній стадії.

І тоді збільшилось навантаження на "вторинку". Вона набагато дорожча. Всі можливі нововведення інші країни в якійсь із форм вже пройшли. Варто це враховувати. 

Навіщо Ємцю була посада?

Я знаю людей, які пішли на політичні посади, щоб змінити щось на краще. Хоча вони відбулись у своїй галузі.  Якщо людина успішна і хоче щось втілити, вона має це зробити. Кожен іде на службу зі своїми мотивами. Інколи людина сама не знає, чому туди прийшла.

Ємець - прекрасний лікар, професіонал, врятував багато життів. Але чи може професіонал у галузі медицини бути так само вправний в якості менеджера?

До МОЗа я була виконавчим директором у благодійному фонді, займалась переселенцями. Дуже гостро стояла проблема саме лікування. У закладі Ємця ніхто не вимагав хабарів. Допомога надається на вищому рівні і безкоштовно, не лише дітям, а ще й дорослим. Ці речі дуже залежать від головного лікаря. Все ж таки він менеджер. Але медична практика і політична діяльність - це дуже різні системи.

До війни я працювала в комерції. У нас був дуже класний фахівець, якого ми почали просувати кар’єрними сходами. І тоді власник нам сказав, що ми загубимо професіонала і не знайдемо менеджера. Так і відбулося. Ця дівчина взагалі мусила піти з роботи, бо повертатися на попередню посаду було незручно, а залишатися на управлінській вона не змогла.

Зараз міністром призначено Максима Степанова. Чи постійний перегляд поглядів на реформу її не зруйнує?

Реформа прописана. Є "транзишин бук", яку залишило ще політичне керівництво, яке було при Уляні Супрун.

Реформа не йде так, як вона прописана, але і нового в неї також нічого не внесено. Деякі речі не реалізуються, які б мали. Наприклад, освіта. Нам треба не тільки міняти фінансування, а ще й змінювати підходи до освіти. На жаль, за пів року там не відбулося нічого від слова "зовсім".

Що станеться, якщо нове керівництво МОЗ все ж ризикне і запустить процес гальмування чи скасування реформи?

Реформу зупинити неможливо. Можна або взагалі зруйнувати медицину, або втілювати  реформу. Система величезна, як лайнер. ЇЇ не можна за секунду загальмувати, або розвернути в інший бік, можна тільки розтрощити. Але ми не будуємо "Титанік". 

Я, наприклад, живу за місцем реєстрації. До лікаря ходжу так само. А є люди, які живуть і працюють в Києві, а прописані в іншому місці. Сьогодні лікуються у лікаря "первинки". Він надає направлення до вузького спеціаліста.  Далі виходить дірка. Вузькі спеціалісти отримують невеликі заробітні плати. До них приходить пацієнт не з їхньої ділянки. У нього є навантаження по своїй. Особливо це в межах Києва, бо сюди всі їдуть.  Заклад, який знаходиться там, де людина прописана, отримує кошти, але людина приходить в інший заклад. І вона вимушена платити - їй кажуть вибачте, але ви не звідси. Ця послуга на вас не розрахована, або платіть, або до побачення.

"Вторинка" каже, що лікарі "первинки" відправляють до них пацієнтів, яких мали лікувати самі. "Первинка" нарікає на "вторинку", що та повертає їм пацієнтів. Зараз є конфлікт між ними. Крім того, що відбувається пінг-понг пацієнта, ще й функції розірвані. Розірвана заробітна плата. Становище лікарів первинки і спеціалізованої допомоги різне. Якщо не врегулювати це питання – цей конфлікт буде поглиблюватися. І тоді виходу не буде. Реформи або роблять, або ні. Напів реформ не буває.

Майже 70 відсотків закладів, які подали заявки і були підтверджені на контрактування, отримують таку саму, або навіть більшу суму, ніж мали раніше. Проведена величезна робота на місцях з реорганізації закладів та перепрофілювання. Вкладені величезні кошти з місцевих бюджетів в ремонти, нові комп’ютери, проведення навчання лікарів.

Настрої  лікарів вже законтрактованих лікарень не можна буде контролювати, якщо після цієї роботи влада не виправдає їхніх очікувань. Негатив потроїться. Країну заводили в реформу. Якщо тепер спробують повернути назад, позитивного результату не буде десятиріччями.

Для того, аби запрацював новий інструмент, людину треба навчити ним користуватись. Це тренінги, навчання. Треба переконувати людей,  провести купу зустрічей.

Деякі і сьогодні не вірять в успіх реформи. Я різне чую від пацієнтів. Коли вони кажуть, що ми прийдемо в лікарню, а там з нас вимагатимуть грошей. Є лікарі, які кажуть: ми не будемо купувати обладнання, а поставимо приватне. Значить пацієнти підуть туди, а власники нам будуть давати відкат. При чому відкрито про це говорять, не соромляться. А я кажу, що не пацієнти будуть їм платити, а лікарня в межах пролікованого випадку. Тоді шукають інші варіанти. Такі речі є, і реформу треба комунікувати. 

А є лікарі, які щиро чекають реформи "вторинки". Бо не можуть жити на таку заробітну плату, і брати гроші з пацієнтів. Хочуть чесно заробляти. Мені дзвонять дуже багато лікарів, особливо з регіонів.

Президент натякнув, що спішити з реформуванням "вторинки" не варто. Він має якусь альтернативу?

Короля робить свита. Є люди, яким президент довіряє. Саме вони доносять до нього інформацію. І вони вирішують: подати її правдиво чи викривлено. Це величезна країна з купою проблем у різних галузях.  Не може одна людина розбиратися у всьому. 

Чи можливо, що нова влада хоче зробити ставку на страхову медицину?

Страхова медицина – це відсоток від заробітної плати, яку віддає роботодавець або працівник. У нас і так майже половина заробітної плати в тіні. Якщо зробити цю виплату обов’язковою, її відсоток зросте. Обов’язкове страхування – навантаження на заробітну плату. Якщо його ввести, люди, які заробляють менше, страхуються на малу суму і отримують недостатній пакет.  Якщо відрахування від зарплати збільшиться на 15 відсотків, в умовах низьких доходів, люди навряд чи подякують. 

У нас 13 мільйонів людей, які працюють і отримують зарплату, згідно з даними Пенсійного фонду.  Припустимо, що нас 40 мільйонів. Значить 27 мільйонів непрацюючого населення. За них платити нікому, якщо страхова медицина стане обов’язковою.

Якою буде медицина, якщо реалізується медреформа?

В кінці медреформи пацієнт має прийти до лікаря і отримати допомогу, а лікар має отримати гідну заробітну плату та достойні умови праці. Він не має ходити і шукати, де йому купити маску, купувати халати за свій рахунок та папір для роздруківок. Має бути єдина система, яка об’єднується через електронну систему охорони здоров’я,  де зникнуть паперові картки, де пацієнт не має робити триста разів діагностику, бо це все зберігається в його електронній картці. Ми сьогодні бачимо один шлях до цього, можуть змінюватись лише нюанси. Сьогодні маємо реагувати на те, що відбувається з коронавірусом. Ми не знаємо, які будуть виклики через рік, через десять років. 

Ілля Ємець приводив приклади реформи охорони здоров’я в Німеччині. Він сказав, що вони її почали у 1949 році, і вона триває досі. Будь-яка система не є сталою. Вона буде розвиватися, поки існує. Наше завдання, зробити так, щоб вона могла швидко реагувати на нові виклики. Швидкість реакції залежить від її гнучкості. Сьогоднішня система не гнучка.  Її не можна перебудувати моментально.

Рада національної безпеки і оборони України звернулася до Кабінету міністрів України з пропозицією відновити діяльність санітарно-епідеміологічної служби. Чи доцільний цей крок? Чи допоможе у подоланні пандемії?

Санітарно-епідемічний контроль потрібен. Питання, як буде називатись служба, яка його виконує. Зараз його здійснює Центр громадського здоров’я.

Треба подивитись, яка країна на сьогодні впоралась з коронавірусом. Жодна. Проте завжди є три гравця: пацієнт,  хвороба і лікар. Якщо перші два у згоді, лікар з ними не впорається.

Щодо лікарів, багато молодих спеціалістів не йдуть у галузь. Бо зарплати не дають можливість віддавати весь час лікарській справі.  Що планують робити з цією проблемою?

На "первинці" цього вже нема. Це є на вторинці.  Наказ 308 спільно з Міністерством соціальної політики  регулює заробітну плату. Молодий спеціаліст отримує копійки і далі можеш мати біля 10 тисяч. Пацієнти є, фармкомпанії є.  Це те, що існує сьогодні.  Тепер заклади переведені від бюджетної установи. Це коли тут у тебе комунальні, отут треба продукти купити, тут харчоблок утримати, отут білизну поміняти. Є такий кошторис, на який дають гроші.  Ні вліво, ні вправо від нього не дінешся. Зараз це є комунальні некомерційні підприємства.  Вони не є закладами, які працюють за бюджетним кодексом. Вони працюють за господарчим кодексом. В цих закладах рівень заробітної плати встановлює головний лікар через погодження з власником.

В господарчих підприємствах існує така штука, як колективний договір. Досвід "первинки” показав, що там, де лікарі були залучені до написання цього колективного договору, у них стрімко виросли заробітні плати.  Там, де була чітка прив’язка: є пацієнт – є зарплата, нема – вибачайте. Там, де лікарі були не активні,  з приходом реформи у їхньому житті нічого не змінилося. Тому я дуже раджу лікарям звертати велику увагу на колективний договір.

Є така категорія медпрацівників, як інтерни. Які приходять без досвіду роботи, і заробітна плата зараз для них не закладена. Коли було бюджетне фінансування, могли виділити їм кошти. Зараз все трохи жорсткіше. В цьому році в бюджеті були закладені кошти на заробітну плату інтернам і тим людям, які їх навчають, проте постанова досі не прийнята. Там є в тому числі і електронний розподіл інтернів. Цього року ми не встигли. Сподіваюсь, що наступного МОЗ України зможе це зробити.

Чи  могли б  здійснити реформу за одного міністра?

Знайома проводила аналіз, що середній вік міністра на посаді у нашій країні – 11 місяців. Уляна Супрун протрималась найдовше.  Було б добре, аби курс був незмінний, і систему не хитало. Сьогодні так боляче, бо коли пішла Уляна – Скалецька дала привід подумати, що реформи не буде. Вона навіть нічого не говорила, а просто мовчала. І жорстко про неї згадали, коли в цю тему втрутився Гончарук. В листопаді, коли почали педалювати цей процес, він узяв його під особистий контроль.

Щоб систему так не хитало, у нас була проведена реформа державної служби. У мене співробітниця пройшла на посаду з четвертого разу. Потім змінилась влада і все набуте зійшло нанівець. Хотілось би нагадати, що держслужбовець – не політична посада, проте пан Стародубцев підготував зміни, які зробили держслужбовця повністю залежним від політиків.  Сьогодні або ти робиш так, як тобі сказав міністр, або ніяк.  Як на мене, це руйнування держави.

Хто зацікавлений в зупинці медреформи?

Я не дивуюсь нападкам на міжнародні закупівлі та й на саму реформу. Через неї багато хто втрачає. Починаючи з тих, хто розподіляв раніше кошти між лікарнями. Зараз є прямий контракт між закладом і Національною службою здоров’я України.

Тепер немає значення, як головний лікар відноситься до працівника управління охорони здоров’я в місті, в області, до міністра чи керівника НСЗУ. Виконав умови договору – отримав кошти, не виконав – не отримав. Це прозоро, вся інформація є на дашбордах НСЗУ і її можна подивитись.

У майбутньому можна буде побачити, які ліки призначають лікарі, а також перевірити списання ліків, чи не призначаються фуфломіцини. Ця частина  медицини давно живе в тіні. Вивід її назовні виконавцям оборудок точно не сподобається. 

Чи є надія, що ці люди зміняться? Бо в системі вони все одно залишаться.

В будь-якому процесі є кілька гравців. Якщо пацієнт буде як теля, з ним так і поводитимуться. 

Мій батько пролежав рік в Інституті раку. Одного разу, чекаючи на нього біля ординаторської, почала себе розважати. Побачила пацієнта зі списком призначень. Попросила показати. Питаю, навіщо ви це купуєте, якщо ліки є в інституті на залишках. Це мають дати безкоштовно. А йому лікар сказав, що це куплено за державні гроші, тому неякісне. А ось якщо подзвонити за  номером, привезуть навіть з сертифікатом. Я йому пояснюю, що те, що куплено за державні гроші, купують міжнародні організації у виробника. Європейські організації, або які там сертифіковані. Те, що привезуть по телефону з сертифікатом, зроблено в підвалі з крейди.  Те, що закуплено за гроші держави – гарантія якості.  Але у нас зруйнована довіра до держави. А от якщо лікар сказав – так воно і є. Пацієнти мають знати свої права і відстоювати їх. Не треба своєю безграмотністю провокувати лікарів на вас наживатись.